Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS)

W ostatnich latach obserwuje się rosnącą liczbę pacjentów cierpiących na nowy rodzaj nadwrażliwości pokarmowej, zwanej NCGS (non celiac gluten sensitivity). Występuje ona głównie u osób dorosłych, sześciokrotnie częściej u kobiet. Średnia wieku rozpoznania nadwrażliwości wynosi 55 lat. Pierwsze naukowe opisy chorych z nadwrażliwością na gluten przedstawiono w latach 70. XX wieku a ich autorami byli brytyjscy lekarze, min. dr Cooper. Wówczas próba zainicjowania dyskusji o nowej jednostce chorobowej z niepoznaną patofizjologią spotkała się z krytyką środowisk medycznych. W następstwie przez ćwierćwiecze nie wracano w piśmiennictwie naukowym do zagadnienia nietolerancji glutenu niepowiązanej z celiakią i alergią, pomimo wzrastającej liczby chorych. Doktor Cooper oraz pozostali autorzy artykułu długo czekali by zostać docenionymi za swoje obserwacje, a stało się to dopiero w roku 2013. 

Podczas gdy większość  schorzeń związanych z nieprawidłową tolerancją glutenu jest powszechnie znana, NCGS pozostaje jednostką niejasną i budzącą wątpliwości. Częstość występowania schorzenia nie jest dokładnie określona i waha się w granicach ok. 3–6% populacji ogólnej. Jest ona jednak  trzecią (oprócz celiakii oraz alergii na pszenicę) formą nietolerancji glutenu, charakteryzującą się wrodzoną, nieprawidłową odpowiedzią  immunologiczną u osoby chorej, u której na podstawie badania diagnostycznego wykluczono celiakię oraz alergię na pszenicę, a mimo to spożycie glutenu prowadzi do wystąpienia niepożądanych objawów.

Objawy te pojawiają się krótko po spożyciu produktów zawierających gluten (nawet kilka godzin po) i ulegają poprawie lub całkowicie znikają po wdrożeniu diety bezglutenowej. Rozpoznanie nadwrażliwości na gluten wymaga wykluczenia celiakii (negatywny wynik przeciwciał, brak zaniku kosmków jelitowych) oraz alergii na pszenicę (brak podwyższonego stężenia IgE).

Na obraz kliniczny NCGS składają się dwie kategorie objawów: 

1. Związane z przewodem pokarmowym, w większości podobne do tych występujących w zespole jelita drażliwego (ból brzucha, wzdęcia, biegunka, zaparcie, nudności, wymioty).

2. Pozajelitowe, głównie o charakterze neuropsychiatrycznym (zmiany zachowania, schizofrenia, halucynacje wzrokowe/słuchowe, depresja, autyzm, ból głowy, bóle stawowo-mięśniowe, mrowienie/drętwienie kończyn, uczucie przewlekłego zmęczenia, ataksja, neuropatie/encefalopatie, padaczka). 

Objawy kliniczne NCNG i % występowania: 

Ból brzucha, uporczywe wzdęcia: 68–87% 

Nieuzasadniony niepokój, zaburzenia snu: 39% 

Ból głowy: 35–54% 

Upośledzona kontaktowość, zmęczenie: 35–64% 

Biegunka: 33–50% 

Ból mięśni: 31% 

Zmiany skórne: 29–40% 

Utrata masy ciała: 25% 

Zaparcia: 24% 

Depresja: 18–22% 

Niedokrwistość: 20–22% 

Drętwienie kończyn i palców: 20–32% 

Ból stawów: 11% 

Współwystępowanie astmy i/lub alergicznego nieżytu nosa: 10%

Mimo jasno rzucającego się podobieństwa objawów klinicznych pomiędzy nadwrażliwością niezwiązana z celiakią od tej, od niej zależnej (CD) to patogeneza obu schorzeń jest odmienna. Po pierwsze przy NCGS przepuszczalność ścian jelita nie ulega zwiększeniu, co jest charakterystyczne dla celiakii. Mało tego przepuszczalność ta może być nawet zmniejszona. Różnice są obecne także w mechanizmach wywołujących reakcje immunologiczne. W przypadku NCGS mamy do czynienia z przewagą udziału wrodzonych mechanizmów odpornościowych, przy jednoczesnej zmniejszonej ekspresji czynników związanych z adaptacyjnymi reakcjami immunologicznymi. Zgoła odmienną sytuację mamy w przypadku CD (celiac disease).  

Charakterystyka nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten:

Choroby współwystępujące:

parestezje, neuropatie, niedobór masy ciała, schizofrenia, autyzm, zespół jelita drażliwego, egzema, ataksja, padaczka migrena, depresja anemia.

Wywiad rodzinny:

Celiakia w pierwszym stopniu pokrewieństwa u ok. 12% chorych.

Czas od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów:

Godziny/dni.

Wyniki badań dodatkowych:

1. Ujemne miano: IgA tTGA IgA Ema IgA AGA DGP-AGA .

2. Podwyższone stężenie IgG AGA haplotyp HLA DQ8/HLA DQ2.

3. U 40–50% chorych biopsja j. cienkiego – stopień 0 lub 1 w skali Marsha.

Patofizjologia nieznana.

Przepuszczalność błony śluzowej jelita prawidłowa.

Uważa się, że jedną z głównych przyczyn powstania nowego rodzaju nadwrażliwości jest nieprawidłowa dieta oparta na wysokim spożyciu żywności bogatej w gluten (do 20 g glutenu/dzień).  Oprócz samego glutenu, duże zainteresowanie jako potencjalny składnik prowadzący do wystąpienia zaburzeń, wzbudzają również inne komponenty pszenicy tj. fruktany. Należą one do rodziny słabo absorbowanych, krótkołańcuchowych węglowodanów określanych terminem FOODMAPs (fermentable oligo-di-monosaccharides and polyols), występujących w licznych produktach spożywczych. Duże ilości znajdziemy np. w produktach żytnich. Uważa się, że ze względu na ich słabe wchłanianie zalegają w jelicie cienkim, co wywołuje efekt osmotyczny i może być przyczyną biegunki. Z kolei procesy fermentacji, którym podlegają, przyczyniają się do nadmiernej produkcji gazów jelitowych, powodując uczucie wzdęcia i bóle brzucha. 

Źródła FOODMAPs:

Fruktoza (Wolne monosacharydy)

Źródła: jabłka, gruszki, arbuz, miód, wysoko fruktozowy syrop kukurydziany, szparagi, karczoch

Laktoza (Wolne disacharydy)

Źródła: mleko, jogurt, lody, sery

Fruktany (Frukto-oligosacharydy [FOS], inulina)

Źródła: pszenica, jęczmień, żyto, czosnek, por, cebula, szparagi, karczochy, brzoskwinia, arbuz, pistacja, inulina

Poliole (Sorbitol, mannitol, xylitomaltitol, izomalt)

Źródła: Jabłka, gruszki, morela, nektarynka, grzybki, kalafior, słodycze typu light

Galakto-oligosacharydy GOS (Rafinoza, stachioza)

Źródła: Cieciorka, soczewica

Dodatkowo, duże znaczenie w kontekście żołądkowo-jelitowych symptomów mają wszelkiego rodzaju dodatki do żywności- glutaminiany, benzoesany, siarczany oraz azotany. W dzisiejszych czasach, przy tak niezmiernie przetworzonej żywności niewątpliwie ciężko nam jest unikać dodatków. Jednak chemiczne dodatki do żywności silnie stymulują jelitowy układ nerwowy, co może skutkować nabrzmieniem jelit oraz biegunką. Wyniki badań wskazują, że dieta uboga w FOODMAPs oraz chemiczne dodatki do żywności jest realną i skuteczną próbą poprawy stanu zdrowia i samopoczucia u pacjentów z NCGS. 

Stwierdzona nadwrażliwość - i co dalej?

Po przeanalizowaniu wszystkich kryteriów diagnostycznych, potwierdzających występowanie nadwrażliwości na gluten, należy zalecić pacjentowi zmianę nawyków żywieniowych oraz wdrożenie diety bezglutenowej. Warto wspomnieć, że pacjenci ze stwierdzoną nadwrażliwością na gluten nie powinni się obawiać produktów zawierających śladowe ilości glutenu. Niemniej jednak, zakres tolerancji na gluten powinien być ustalony indywidualnie dla każdej osoby. Ponadto uważa się, że u osób cierpiących na NCGS, nie ma konieczności eliminowania glutenu z diety na całe życie. W zależności od stanu pacjenta po 1–2 latach leczenia można rozważyć testowy powrót do spożycia glutenu. 

Podsumowując mimo iż na całym świecie liczba osób cierpiących na NCGS rośnie z roku na rok to w przeciwieństwie do dobrze poznanej celiakii, mechanizm jego patogenezy nadal nie został jasno określony. NCNG wydaje się być zespołem chorób, które mogą różnić się czynnikiem wywołującym (np. tylko gluten, różne białka pszenicy, w tym gluten, gluten i FODMAPs). Badania wykazują, że istotną rolę w rozwoju NCGS odgrywa kilka mechanizmów, takich jak aktywacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, zmiana funkcji bariery błony śluzowej jelit, spożywanie żywności zawierającej inhibitory amylaz, a także istnienie wieloskładnikowej nadwrażliwości pokarmowej, związanej z dietą bogatą w FOODMAPs lub dodatki do żywności. To wszystko prowadzi do wystąpienia symptomów żołądkowo-jelitowych oraz stymulacji układu nerwowego jelit. Miejmy zatem nadzieję, iż badania nad tą chorobą przyniosą nam wkrótce odpowiedzi na nurtujące naukowców i lekarzy pytania. Wiedza ta jest przecież niezbędna nie tylko dla skutecznego leczenia pacjentów, ale również określania terapeutycznych celów i pełnego zrozumienia potencjalnych następstw tego zaburzenia dla całego organizmu. 

Powrót